VIVIENDO CON DIABETES

VIVIENDO CON DIABETES - PACIENTES

Desde el programa Viviendo con Diabetes de VeneActiva ofrecemos insulina gratuita para personas migrantes de nacionalidad venezolana en Lima o Callao. Completa el siguiente formulario y para ser parte del programa.

Nombres:

Apellidos:

Fecha de Nacimiento:

Edad:

Género:

Nacionalidad:

Tipo de Documento de Identidad:

Número de Documento de Identidad:

Departamento de Residencia:

Provincia de Residencia:

Distrito de Residencia:

Número de Celular:

¿Requiere Tratamiento con Insulina?

Sí

¿Tiene Informe Médico de su condición de diabetes?

Sí

¿Tiene SIS?

Sí